М 507 Психологическое консультирование: работа с кризисными и проблемными


с. 1 с. 2 ... с. 5 с. 6
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В. Ю. Меновщиков

психологическое консультирование

робота с кризисными и проблемными ситуациями

Издание второе, стереотипное

УДК 316.6

ББК 88.5 М 507



Меновщиков В. Ю.

М 507 Психологическое консультирование: работа с кризисными и проблемными ситуациями. — 2-е изд., стер. — М.: Смысл, 2005. - 182 с.

В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы психо­логического консультирования в центрах социально-психологической (психолого-педагогической) помощи, а также других учреждениях и психологических службах.

Пособие предназначено для студентов психологических факульте­тов, практических психологов и специалистов по социальной работе.

Книга выпущена при участии ООО «СОП»

5-89357-200-9 ..- © Пермский областной центр психолого-

педагогической помощи населению, 2002.

© Издательство «Смысл», 2002.

© Ф.С. Сафуанов, оформление, 2002.



ОГЛАВЛЕНИЕ

От автора 5



глава 1. общее представление о кризисе,

проблеме и кризисной интервенции 7



глава 2. суицид как проявление кризиса 14

  1. теории самоубийства 14

  2. факторы суицидального риска 16

  3. задачи консультанта 23

  4. признаки суицидальной опасности («ключи») 24

  5. оценка степени опасности

(летальности) ситуации 26

2.6. действия по отношению к суицидальному


клиенту. общие принципы интервенции 29

2.7. поддержка консультанта 35



глава 3. психологическое консультирование

при переживании горя (потери, утраты) 38

3.1. критические периоды времени.

Симптомы горя 38

3.2. консультативная помощь 42

глава 4. консультативная работа и эмоциональные

проблемы (депрессия, страх, тревога) 48

глава 5. болезнь, умирание, смерть и другие

экзистенциальные вопросы

в консультативной практике 55

глава 6. насильники, жертвы, со-жертвы 62


  1. насилие. классификация видов и форм..... 62

  2. консультирование жертв

СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ 62

  1. домашнее (семейное) насилие 66

  2. консультирование по вопросу

СЕМЕЙНОГО НАСИЛИЯ 78

глава 7. консультирование по проблемам,

связанным с детьми 88

7.1. общие принципы работы с родителями

В ПРОЦЕССЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ 88


  1. основные проблемы дошкольников 92

  2. школьные проблемы 96

99

99


глава 8. консультирование в подростковом и юношеском возрасте

  1. консультирование подростков

  2. подростковые и молодежные телефоны
    психологической помощи ........................................ 105

  3. причины и проявления наиболее
    тяжелых проблем у подростков и юношества
    (суицид, наркотическая зависимость)
    .................. 107

114

114


глава 9. добрачное, супружеское и постсупружеское

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ



9.1. ЧТО ТАКОЕ СУПРУЖЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ.

Типы супружеских проблем

9.2. организация и тактика

консультирования (терапии) .................................... 119


  1. работа с одним из супругов ...................................... 119

  2. построение приема супружеских пар .................... 124

  3. консультирование разводящихся

и постсупружеское консультирование .................... 133

глава 10. консультативная работа с зависимостями .................. 136

10.1. общее представление

о зависимости и со-зависимости ............................ 136


  1. наркомания .............................................................. 139

  2. Алкоголизм ................................................................ 143

  3. Помощь клиентам

С ЗАВИСИМОСТЯМИ И ИХ РОДСТВЕННИКАМ ................... 146

152

152

156

глава И. консультирование по проблемам, связанным с работой 11.1. психологическое консультирование и профориентация

11.2. проблемы безработицы



глава 12. психологическое консультирование

организаций ....................................................................... 162

12.1. задали психолога- консультанта

в организации. формы работы ................................... 162


  1. типичная схема работы с организацией ............... 167.

  2. примеры проблем ..................................................... 172

  3. внутренний и внешний консалтинг ..................... 178

литература ................................................................................... 180

ОТ АВТОРА

Эта книга, по сути, продолжает мою работу «Введе­ние в психологическое консультирование», написанную в 1996 году и изданную в Перми (1997) и в Москве (1998; 2000)'. От затронутых в ней общих, «вводных» вопросов, касавшихся теоретических основ консультиро­вания, построения консультативного процесса, отдельных приемов и техник, в данной книге я перехожу к конк­ретным, частным случаям, к работе с кризисными, проб­лемными, постоянными и иными клиентами психологи­ческих служб.

Книга «Психологическое консультирование: работа с кризисными и проблемными ситуациями» основана на лекциях, прочитанных мною в 1998—2000 годах на фа­культете психологии Пермского государственного педа­гогического университета. Пока лекции приобретали чер­ты книги, вышло несколько интересных работ в той же области (Р. Кочюнас, А. Моховиков и других). Надеюсь, однако, что и мой труд окажется востребованным и рас­ширит представления о психологическом консультирова­нии как о науке и практике психологической помощи здоровым и «не совсем здоровым» психически людям.

Хочется также заметить следующее. На супервизорских группах, которые я веду сам или на которых присутствую как участник, часто поднимаются вопросы, связанные с работой по конкретной проблематике — суицидальной,

Пользуясь случаем, автор выражает искреннюю благодарность Д- А. Леонтьеву, директору издательства «Смысл».



От автора

алкогольной и т.д. и т.п. Убежден, что хотя любой кри­зис, любая проблема клиента имеет свою специфику, в принципах работы с разными клиентами гораздо больше сходства, чем различий, определяемых ситуацией. И в этом смысле нам — психологам-консультантам или пси­хотерапевтам — практически все равно, с чем обратился за помощью клиент. Касается ли проблема супружеских отношений, общения с людьми или наркомании, — по­могающий, даже ничего не зная об этих предметах, ока­жет помощь, если он просто умеет ее оказывать. Гораздо более значимым, чем знание определенной проблемати­ки, оказывается личная (личностная) готовность помо­гающего и его профессиональные навыки и умения. В то же время, неверно было бы утверждать, что понимание особенностей кризиса или специфики проблемы не спо­собствует успешности работы, не придает консультанту (психотерапевту) большей уверенности и целенаправлен­ности в выборе конкретной стратегии и тактики работы с клиентом. Именно поэтому и появилась эта книга.

Виктор Меновщиков

Пермь,


17 декабря 2000 г.

Глава 1


ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

О КРИЗИСЕ, ПРОБЛЕМЕ

И КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ

В принципе любая ситуация, которая заставляет чело­века искать психологической помощи, является кризис­ной. Само понятие «кризис» реально означает острую си­туацию или момент времени для принятия какого-то ре­шения, поворотный пункт, важнейший момент (Перри, 1995). Китайский символ слова «кризис» состоит из двух иероглифов: один из них означает «опасность», а другой «возможность сделать что-либо». Отталкиваясь от этого Гор­дон Хэмбли дает следующее определение кризиса: «Кри­зис — это опасная возможность с сопутствующей трево­гой». Он же выделяет два вида кризиса:



  • Жизненный кризис (кризис развития);

  • Случайный кризис (кризис обстоятельств) (Хэмбли,
    1992).

К жизненным кризисам относятся основные события в жизни человека, такие как рождение, смерть, женитьба или замужество и т.д. Во многих случаях эти кризисы до­вольно предсказуемы, но тем не менее могут вызывать зна­чительную стрессовую реакцию. Кризисы второго вида, на­против, непредсказуемы, их нельзя предвидеть: некто шел по улице и попал под машину; женщину изнасиловали; че­ловек внезапно тяжело заболел, — все эти события ведут к случайным кризисам, или кризисам обстоятельств.

Проблемная ситуация, как правило, не столь остра, не столь стрессогенна для клиента. Она может длиться года­ми без какой-либо значительной динамики и тем не ме­нее представляет для клиента проблему (с более или ме­нее четко очерченным, постоянным характером ситуации),



Глава 1

с которой он обращается за помощью, поддержкой к раз­ным людям, в том числе и к психологам-консультантам.

Действия консультанта в кризисных ситуациях на наш взгляд мало специфичны и практически не зависят от ха­рактера ситуации. Напротив, в любой кризисной ситуа­ции есть сходные черты — стресс, растерянность, различ­ные негативные чувства: страх, вина, отчаяние и др.

Закономерности динамики любого кризиса приводят к утверждению некоторых общих правил, по которым мо­жет действовать психолог-консультант. Большинство кри­зисных ситуаций требуют, чтобы консультант добивался трех целей:



  1. Установление отношений доверия.

  2. Определение сути кризисной ситуации.

  3. Обеспечение обратившемуся возможности действовать.

Первая цель — установление отношений доверия — до­стигается эмпатическим выслушиванием и отражением чувств клиента. При этом важно не только сочувствовать, но также выразить это сочувствие (эмпатию) хорошо подобранными словами. Клиент должен знать, что вы его понимаете и готовы работать вместе с ним в поисках раз­решения кризиса.

Вторая цель — установление характера и деталей кри­зиса. Клиенту нужно дать возможность выразить ясно и подробно что случилось, что послужило причиной кризи­са. Необходимо сфокусировать рассказ клиента так, чтобы в конечном итоге кризисную ситуацию можно было опи­сать одним предложением.

В процессе диалога полезно отделить те аспекты про­блем, которые могут быть изменены, от тех, которые из­менить нельзя. Стоит также попросить клиента описать какие-либо предыдущие попытки найти решение, а затем исследовать другие возможные решения. Например, мож­но спросить: «Что случится, если вы...», «А как вы буде­те себя при этом чувствовать?». То есть нужно помочь кли­енту обдумать различные вероятные последствия возмож­ных его решений, а также способы, которыми он может выполнить свое решение. Необходимо постараться подклю­чить внутренние, духовные силы личности и, возможно,

Общее представление о кризисе, проблеме... 9

найти какие-либо внешние силы, способные помочь вый­ти из кризиса.

Третья цель кризисного консультирования — дать воз­можность клиенту действовать: помочь наметить опреде­ленный план действий и убедиться в том, что он реален и достижим. Если это так, и клиент принял на себя от­ветственность за реализацию плана, то консультант дол­жен его ободрить и поддержать решение. Каким бы ни было это решение, клиент почувствует себя лучше после того, как примет его и начнет действовать.

Хэмбли называет такой подход «консультированием на­дежды и действия», призывая консультанта в случае кри­зиса порождать надежду и призывать клиента к действию (Хэмбли, 1992).

Можно более детально и подробно описать кризисное консультирование, вмешательство в кризис (интервенцию). Ниже приводятся восемь базовых принципов кризисной интервенции. К ним относится:

Безотлагательная интервенция. Необходима, если кри­зис таит в себе опасности, ограничивает возможности для развития, поэтому интервенция не может быть отсрочена.

Самоопределение. Обратившийся к нам в момент кри­зиса человек вполне компетентен и способен выбрать свой собственный жизненный курс.

Действие. При кризисной интервенции специалист очень активно участвует во всем, что происходит с клиентом, для того чтобы оценить ситуацию и сформулировать план действий.

Ограничение целей. Минимальная цель кризисной интер­венции — предотвратить катастрофу. В более широком смыс­ле основополагающая цель состоит в восстановлении равно­весия. Конечная цель может заключаться в том, чтобы сде­лать и то, и другое в совокупности с элементами развития.

Поддержка. В своей работе специалист должен предоста­вить клиенту поддержку, а именно быть «с ним», то есть помочь ему пройти через процесс преодоления кризиса.

Фокусирование на решении основной проблемы кризиса. Как правило, кризис — это состояние, которое приводит к неопределенности все стороны жизнедеятельности индиви-



10

Глава 1

да. В таком случае интервенция должна быть достаточно структурирована, для того чтобы сфокусироваться на ос­новной проблеме или проблеме, приведшей к кризису.



Имидж (образ кризисной ситуации). Для мобилизации энергии клиента поддержка должна быть оказана таким образом, чтобы оценить и понять имидж (образ кризиса), который создал себе клиент.

Уверенность в себе. Изначально клиент, находящийся в кризисе, должен рассматриваться как человек, на­целенный на обретение уверенности в себе и борющийся с зависимостью. Здесь необходим выверенный баланс самостоятельности клиента и потребности в поддержке.

Предлагается следующая Модель решения кризисных проблем:

5 чем состоит проблема (кризис}!

Выслушайте то, что клиент предъявляет как проблему (кризис). Если есть какие-то неясности, следует спросить напрямую, но спокойно, мягко, почему он (она) так счи­тает. Не стоит забывать, что отправные точки клиентов могут существенно отличаться от ваших (система ценнос­тей, жизненный опыт, умение владеть собой) и поэтому то, что они воспринимают как проблему, может показаться консультанту смехотворным или трудным для понимания. Если клиенты считают, что это проблема (кризис) — пусть будет так. Очень часто бывает полезно знать, почему в дан­ный отрезок времени нечто представляется проблемой (кри­зисом). Это можно понять, задавая вопросы типа: «Что из­менилось сегодня по сравнению со вчерашним днем?» или «Что нового произошло в последние дни (недели)?» Раз­витие проблемы (кризиса) почти всегда включает изме­нение обстоятельств и нашу способность справиться с этим. Не менее важно знать о других действующих лицах — их наличие может быть либо причиной стресса, либо ресур­сом помощи в разрешении кризиса. Что предпринималось до сих пор!

Сосредоточьтесь и старайтесь понять ситуацию. Важно знать, что клиент сделал для того, чтобы попытаться раз­решить проблему (кризис). Такая линия разговора-исследо­вания отражает вашу уверенность в том, что человек спо-

Общее представление о кризисе, проблеме... 11

собен найти решение. Отождествляясь с тем, что уже было испробовано, вы помогаете клиенту ощутить реалистичность и осуществимость его возможностей. Это также требует от человека переосмысления произошедшего с ним до сих пор. Нередко клиенты испуганы или смущены, и это не позво­ляет им ясно мыслить. Частично ваша цель состоит в том, чтобы вернуть человеку эту способность, восстановить уми­ротворенность и умение рационально мыслить.

Можно говорить с клиентом также о том, что суще­ствуют различные отправные точки в работе с кризисом: 1) посоветовать сделать то, что он может сделать сам, своими силами, например, пойти прогуляться, помедити-ровать, почитать, убрать в квартире; 2) рекомендовать ему выйти за рамки своего внутреннего мира, например, по­звать друга, поговорить с человеком, послужившим при­чиной стресса; и 3) подсказать ему использовать обще­ственные ресурсы — группы поддержки, священнослужи­телей, доктора, консультанта. О чем-то можно только поразмышлять, но не пытаться применить. Может так слу­читься, что некоторые варианты оттолкнут клиента, ско­рее всего из-за неточной или недостаточной информации. В отдельных случаях он не поймет, что данные услуги могут быть ему полезны. Возможно, его просто нужно подбодрить, чтобы он, почувствовав себя достаточно уве­ренно, сделал первый шаг и попросил помощи. В некото­рых случаях человек имеет за своими плечами отрицатель­ный жизненный опыт, который причинил ему страдания или, по меньшей мере, неприятности, и желание вновь испытать то же невелико. Подбадриваемый или вдохнов­ленный новой для него информацией клиент может «по­чувствовать разницу» и захочет еще раз попробовать.

Россия не только страна невыслушанных людей. По на­шим наблюдениям, Россия еще и страна людей, кото­рые не привыкли обращаться за помощью к каким-либо социальным службам и к иным элементам сети поддер­жки за исключением близких родственников или друзей. Обращение к психологу-психотерапевту по-прежнему многих пугает. А социальную защиту считают не эффек­тивной, ей не верят.




12

Глава

Общее представление о кризисе, проблеме...

13


Что же выбрать?

Что же все-таки, принимая во внимание все сказанное выше, наиболее подходит конкретному человеку? Иногда страх или ощущение, что они не могут сделать что-то оп­ределенное, подталкивает людей к принятию несвойствен­ного им решения, будто это последняя возможность дос­тичь успеха. Консультант должен помочь клиенту почув­ствовать, что он владеет собственной судьбой; клиент должен понять, что действие — это возможный путь к успеху.

При этом специалисты Метро Крайсис Лайн повторя­ют: «Запомните: мы не решаем проблемы клиентов, мы помогаем найти решение, которое они считают своим» (Ру­ководство по телефонному консультированию, 1996).

Психологу-консультанту также стоит обратить внима­ние еще на две рекомендации этой же службы, позволя­ющие конкретизировать и сделать более действенным ре­шение клиента.



Правило 1. Минимальные изменения, ведущие к пре­одолению кризиса.

Слишком грандиозную и глобальную задачу невозмож­но выполнить до конца. Важно ставить перед собой реаль­ные, достижимые цели. Используйте маленькие задачи — те, решение которых с большей вероятностью приведет к успеху. Такой подход воодушевляет людей и они легче склоняются к возобновлению попыток выйти из кризиса. Не переусердствуйте, призывая их сделать больше, чем они мог>т, — это может привести к провалу.



Правило 2. Рассмотрение конкретного плана.

В заключение дайте человеку возможность сказать вам, что он намерен сделать для выхода из кризиса. «Когда вы положите телефонную трубку (закроете дверь моего каби­нета), что вы будете делать?» или «Завтра вы хотели по­звонить кому-то; какой у него номер телефона?». Таким образом вы поддержите человека (Руководство по телефон­ному консультированию, 1996).

Необходимо также помнить, что помимо ваших кри­зисных служб существуют другие элементы так называе­мой социальной сети. И действие этих сетей не стоит ог-

раничивать. Помощь могут оказать и родственники и дру­зья кризисных клиентов. Напротив, по возможности вза­имодействие с социальной сетью стимулируется. Ника­кой консультант не пробудет с клиентом 24 часа в сутки. Даже в кризисных стационарах это время ограничено. По­этому важно реальное окружение человека, способное ока­зать помощь.

Еще один вариант работы с кризисом — это так назы­ваемые группы самопомощи, типа «Анонимы с депресси­ей», группы для переживающих потерю и т.п. Правда, сле­дует заметить, что для России это скорее дело не настоя­щего, а ближайшего будущего.

Вопросы


  1. Дайте определение понятию «кризис».

  2. Что более характерно для проблемной, а что — для
    кризисной ситуации?

  3. Какие виды кризиса вы знаете?

  4. Каких целей должен добиваться психолог-консуль­
    тант, работая с кризисным клиентом?

Суицид как проявление кризиса

15


Глава 2

СУИЦИД КАК ПРОЯВЛЕНИЕ КРИЗИСА



2.1. Теории самоубийства

В любой кризисной или вообще психологической служ­бе самоубийство неизменно является одной из самых вол­нующих тем. Особенно это касается начинающих психоло­гов-консультантов. Да и для проработавших значительное время очередная встреча с чьим-то суицидом, суицидаль­ными намерениями — еще один, очередной вызов лично­стной стойкости и профессионализму. Поэтому особенно важно иметь как эмоциональную, так и когнитивно-по­веденческую подготовку к встрече с суицидальной ситуа­цией, подготовку, которая позволит действовать с доста­точной долей уверенности. Исходя из этих предпосылок, поговорим о суициде максимально подробно и начнем с различных теоретических концепций.

Еще с древности отношение к смерти и суициду носи­ло двойственный характер: до первых цивилизаций Егип­та, Греции и Рима самоубийство, по-видимому, не по­ощрялось, затем отношение к нему стало более толерант­ным. Много позже зашел спор о том, является ли такой способ ухода из жизни чем-то нормальным или патологи­ческим. Первые психологические концепции, берущие на­чало в научных трудах первой половины XIX века, рас­сматривали самоубийство как продукт болезненно изме­ненной психики, квалифицируя суицидальные проявления как симптом психического заболевания.

Эскироль, в частности, считал, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на собственную

жизнь, и все самоубийцы — душевнобольные. Аналогич­ных взглядов придерживались и некоторые русские иссле­дователи (см.: Клиническая психиатрия, 1989). В начале XX века (1912 г.) ортодоксальным психиатрическим взглядам была противопоставлена социологическая теория само­убийств Дюркгейма, считавшего, что суицидальные мысли возникают прежде всего в результате разрыва интерперсо­нальных связей личности, отчуждения индивида от той со­циальной группы, к которой он принадлежит. Учитывая осо­бенности этого разрыва, Э. Дюркгейм (1994) выделял сле­дующие типы суицидов:

1) эгоистический (у лиц, недостаточно интегриро­


ванных с социальной группой),

  1. альтруистический (полная интеграция с социальной
    группой),

  2. анемический (реакция личности на тяжелые измене­
    ния в социальных порядках, приводящие к нарушению
    взаимных связей индивида и социальной группы)2.

Влияние этой теории заметно прослеживается и в со­временной концепции, рассматривающей самоубийство как своеобразный «крик о помощи». Далее в работах психоаналитического направления суицид трактуется как следствие нарушения психосексуального развития лично­сти в результате отсутствия важных лиц в решающих ста­диях развития, как метод восстановления утраченного объекта любви и воссоединения с ним. Фрейд также рас­сматривал суицид в русле взаимоотношений Эроса и Та-натоса. Суицид — влияние Танатоса, то есть инстинкта смерти, а не жизни (Фрейд, 1984). Другими словами, агрессия по отношению к самому себе.

Большинство советских авторов при объяснении механизмов, лежащих в основе суицидального поведения, ис­ходили из классических представлений И. П. Павлова о суициде как следствии кратковременного или длительного



Аномия характеризуется отсутствием приемлемых норм управляемого поведения и спутанностью культурной идентичности, хроническим состоянием раздражения и неудовлетворенности жизнью, отсутствием уважения к себе и цели, потерей надежды на лучшее будущее.



Глава

16

торможения рефлекса цели. По И. П. Павлову, рефлекс цели — это «стремление к обладанию раздражающим пред-1 метом, понимая и обладание, и предмет в широком смыс-1 ле слова» (цит. по: Клиническая психиатрия, 1989). Сила] этого рефлекса представляет собой относительно стабиль- ] ную величину, проявляющуюся независимо от смысла и ценности цели. Однако находясь под постоянным влияни-1 ем внешних условий, рефлекс цели подвергается широким изменениям: от усиления до почти полного исчезновения. В последнем случае и возникает суицид, так как с угасани-1 ем рефлекса цели исчезает и ценность жизни.

В соответствии с современными воззрениями, утвердив- I шимися в отечественной суицидологии, самоубийство рас- ] сматривается как следствие социально-психологической I дезадаптации личности в условиях переживаемых ею мик­роконфликтов. Согласно этой теории, суицид представляет собой один из вариантов поведения человека в экстремаль­ной ситуации, причем суицидогенность ситуации не зак­лючена в ней самой, а определяется личностными особен­ностями человека, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсональных связей (Кли­ническая психиатрия, 1994). Люди часто убивают себя, н^ осознавая, что они совершают самоубийство. Такие опас­ные привычки как злоупотребление алкоголем, наркоти­ками, безрассудное вождение автомобиля, прыжки с пара­шютом и т.д. тоже могут быть проявлениями желания уме­реть, но, как правило, желания неосознаваемого.

2.2, Факторы суицидального риска

Факторов внутренней и внешней среды, повышающих вероятность суицидального поведения, достаточно много. Так, на попытку самоубийства влияют индивидуальные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные цен-1 ности, уровень алкоголизации населения, время года и т.д. С определенной долей условности известные к настоящему времени факторы суицидального риска можно разделить на: 7) социально-демографические, 2) природные, 3) медицинские, 4) индивидуально-психологические3. /. Социально-демографические факторы

Пол. Установлено, что женщины чаще совершают по­пытки самоубийства, избирая при этом менее мучитель­ные и болезненные способы, чем мужчины; однако у муж­чин суицид чаще носит завершенный характер. Объясне­ние этого факта, возможно, таится в методах самоубийства: женщин обычно больше интересует вопрос о том, что про­изойдет с их телом после смерти, их больше волнует эс­тетика самоубийствами.: Вагин, Трегубое, 1993). Подав­ляющая часть женщин почти всегда использовала пассив­ные средства саморазрушения, например снотворные препараты, яды или газ. Отравление барбитуратами мень­ше изменяет внешность, чем огнестрельное ранение в голо­ву. Большинство же мужчин чаще совершают суицид пу­тем повешения, использования огнестрельного оружия или прыжка с высоты (см.: Хрестоматия по суицидологии, 1996).

Так, соотношение суицидальных попыток у женщин и мужчин составляет приблизительно 2—3:1, но по количе­ству суицидальных попыток, самоубийств и актов само­повреждений, взятых вместе, мужчины преобладают над женщинами. В нашей стране существенных отличий в уров­нях покушений на самоубийство у мужчин и женщин не выявлено; однако отмечается некоторое увеличение числа суицидальных попыток у мужчин — 1,1:1.



Возраст. Суицидальные акты встречаются практически в любой возрастной группе. Так, имеются данные о суици­дальных попытках у детей 3—6 лет (см.: Клиническая пси­хиатрия, 1994). В США смертность от самоубийства в воз­расте до 10 лет очень низкая, в 15—19 лет наблюдается ее повышение. А возраст 20—30 лет является периодом жиз­ни, в котором наблюдается наибольшее число суицидаль­ных попыток, что связано с предъявлением именно в этом возрасте наиболее высоких требований к адаптационным

3 Классификация предложена Н. Е. Бачерниковым с сотрудниками. Однако наименование последней группы факторов несколько изменено нами.

18

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

19


механизмам личности. Однако пик завершенных суицидаль­ных актов отмечается среди лиц 45—49 лет, затем число самоубийств несколько снижается, а среди людей 65—70 лет вновь повышается. У молодых суицидальные попытки имеют, как правило, менее серьезный характер, чем у лиц пожилого возраста, но встречаются чаще.

Место жительства. Количество самоубийств среди го­родских жителей заметно выше, чем в сельской местнос­ти. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между плотностью населения и частотой самоубийств. Даже в пре­делах одного города частота завершенных самоубийств выше в центральной его части, а незавершенных — на окраинах. По более современным данным, в нашей стране частота суицидальных случаев в городской и сельской ме­стности примерно одинакова.

Семейное положение и особенности внутрисемейных от­ношений оказывают значительное влияние на суицидаль­ный риск. Известно, что состоящие в браке реже совер­шают самоубийства, чем холостые, вдовы и разведенные. Выше суицидальный риск у бездетных, а также живущих отдельно от родственников. Предлагается также следующая градация риска самоубийств: наибольшему риску суицида подвергаются люди, которые никогда не состояли в бра­ке, вслед за ними — овдовевшие и разведенные; далее — состоящие в бездетном браке; и, наконец, супружеские пары, имеющие детей.

Среди суицидентов преобладают лица, имевшие в детстве приемных родителей, воспитывавшиеся в интер­нате или же имевшие только одного из родителей. Суще­ственное влияние оказывает также социально-психологи­ческий тип семьи. Суицидоопасные состояния, в частно­сти, легче возникают в семьях дезинтегрированных (отсутствие эмоциональной и духовной сплоченности), дисгармоничных (рассогласование целей, потребностей и мотиваций членов семьи), корпоративных (возложенные обязанности член семьи выполняет лишь при условии такого же отношения к обязанностям других членов се­мьи), консервативных (неспособность членов семьи со­хранить сложившуюся коммуникативную структуру под

давлением внешних авторитетов) и закрытых (ограничен­ное число социальных связей у членов семьи).

Образование. В риске совершения самоубийства опреде­ленную роль играет и уровень образования, хотя данные по этому вопросу противоречивы. По сведениям ряда ав­торов среди суицидентов преобладают лица с невысоким уровнем образования; другие авторы, напротив, указыва­ют на повышенную суицидоопасность у лиц с высоким уровнем образования.

Общественно-профессиональное положение. На наш взгляд,-определенные тенденции проследить трудно. По данным некоторых отечественных исследований, среди су­ицидентов преобладают студенты вузов, учащиеся ПТУ, медицинские работники, водители транспорта (мужчины), работники системы бытового обслуживания (женщины) и неквалифицированные рабочие (Амбрумова, Тихоненко, 1980). Эти авторы также подчеркивают, что к дезадапта­ции и суициду ведет не столько профессиональное поло­жение, сколько фактор «горизонтальной профессиональ­ной мобильности», то есть частая смена места работы и профессии.

Социально-экономические факторы. В периоды войн и революций число самоубийств значительно уменьшается, а во время экономических кризисов увеличивается (см.: Клиническая психиатрия, 1989). Так, в Великобритании в годы экономической депрессии 1936—1938 гг. 30 % всех самоубийц составили безработные. По данным ВОЗ 1960 года, частота самоубийств прямо пропорциональна степе­ни экономического развития страны. Интересно также то, что самоубийства случаются как среди бедных, так и сре­ди богатых людей. Более того, похоже, что последние бо­лее остро реагируют на финансовые потери, связанные с кризисом.

В условиях СССР ни причины, ни частота самоубийств е имели прямых связей с такими факторами, как труд­ное материальное положение, плохие условия труда или тоИаЛЬНЫе конФликты (см.: Клиническая психиатрия, 1994). Эти факторы оказываются значительными в сово­купности с другими, отягчающими положение человека.



20

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

21


2. Природные факторы

В большинстве исследований указывается на увеличе­ние частоты самоубийств весной. По-видимому, данная за­кономерность не распространяется на лиц, находящихся в условиях изоляции, и больных с тяжелыми соматически­ми заболеваниями. Предпринимались попытки установить зависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в понедельник и постепенное снижение к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отношении противоречивы. Ав­торы, изучавшие зависимость между географической ши­ротой, фазой Луны, изменением интенсивности земного магнетизма, количеством пятен на Солнце и частотой су­ицидальных актов, пришли к отрицательным выводам.



3. Медицинские факторы суицидального риска
Соматическая патология. Острые и хронические сома­
тические заболевания обнаруживают у многих суициден-
тов, причем на первом месте стоят заболевания органов
дыхания, затем пищеварительного тракта, аппарата дви­
жения и опоры, а также травмы (Амбрумова, Тихоненко,
1980). По данным Н. Е. Бачерикова (см.: Клиническая пси­
хиатрия, 1989), около 20% обследованных лиц с суици­
дальным поведением страдают разнообразными соматичес­
кими расстройствами, ограничивающими их социально-
профессиональную, деятельную активность. Незадолго до
совершения суицидального акта суициденты часто обра­
щаются к врачам — терапевтам, хирургам и т.п. (почти
50 % суицидентов).

Церебрально-органические патологии. Н. Е. Бачериков с соавторами считают, что чем острее протекает органичес­кое поражение головного мозга, тем ниже суицидальный риск. По мере хронификации органического заболевания головного мозга возможно как понижение суицидального риска (при нарастании деменции), так и его повышение (при психопатизации личности). Суицидальный риск срав­нительно высок у лиц с остаточными симптомами орга­нического поражения головного мозга, причем в обстоя­тельствах, которые личностно значимы и представляются

непреодолимыми, т.е. свидетельствуют об определенной сте­пени несостоятельности личности (Клиническая психиат­рия, 1989).



Психическая патология. По различным данным, душев­нобольные совершают самоубийства в 26—100 раз чаще, чем психически здоровые лица. Наиболее высокий суици­дальный риск отмечается при реактивных депрессиях, не­алкогольных токсикоманиях, психопатиях и аффективных психозах.

4. Индивидуально-психологические факторы суицидального риска

Личностные и характерологические особенности часто играют ведущую роль в формировании суицидального по­ведения. Однако поиски связей между отдельными черта­ми личности и готовностью к суицидальному реагирова­нию, как и попытки создания однозначного «психологи­ческого портрета суицидента», не дали результатов. Решающими в плане повышения суицидального риска, ве­роятно, являются не конкретные характеристики личнос­ти, а степень целостности структуры личности, «сбалан­сированности» ее отдельных черт, а также содержание мо­рально-нравственных установок и представлений.

Повышенный риск самоубийства характерен для дис­гармоничных личностей, при этом личностная дисгармо­ния может быть вызвана как утрированным развитием от­дельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых ха­рактеристик, так и их недостаточной выраженностью.

К индивидуальным факторам суицидального риска сле­дует отнести и содержание морально-этических норм, ко­торыми личность руководствуется. Высокая частота суици­дальных поступков наблюдается в тех социальных груп­пах, где существующие моральные нормы допускают, 'правдывают или поощряют самоубийство при определен­ных обстоятельствах (суицидальные поступки в молодеж­ной субкультуре как доказательство преданности и муже-тва, среди определенной категории лиц по мотивам за­щиты чести, расширенное самоубийство престарелых лиц мп°°льных с хроническими заболеваниями, эпидемии са­моубийства среди религиозных сектантов и т.п.).



22

Глава

Суицид как проявление кризиса

23


Причем самоубийство может быть индуцировано и не связи с морально-религиозными мотивами. Например, су ществует так называемый «эффект Вертера»4, обозначаю щий имитационное суицидальное влияние. Эффект Верте­ра подтверждается статистически достоверной взаимосвя­зью между отражением проблемы суицидов в средствах массовой информации и повышением частоты самоубийств среди подростков. Мы в своей практике также встречались со случаем серии самоубийств в одной из школ Пермской области, когда девочки-подростки лишили себя жизни бук­вально следуя примеру подруги.

При суицидальных попытках, совершаемых в состоя­нии аффекта лицами без психоза, в большинстве случаев звучат мотивы индивидуалистического плана, отражающие социальную незрелость и морально-этическую неустойчи­вость. Например, наиболее частым пусковым механизмом являлись обида, гнев, возмущение в ответ на недоверие, законную требовательность, ограничение эгоистических желаний, измену, а также неудовлетворенность притяза­ний, боязнь ответственности. В этом находит отражение неумение или нежелание считаться с обстоятельствами, необходимостью соблюдения интересов окружающих, не-! способность к рациональному разрешению конфликтной ситуации и другие особенности личности (Клиническая психиатрия, 1989).

По данным других исследователей, среди факторов, вли­яющих на учащение суицидного поведения, также выде­ляются резкие изменения жизненного стереотипа, привыч­ного уклада и стиля жизни, отрыв от прежних традици­онных культурных ценностей, невозможность заниматься, каким-либо привычным видом деятельности (Короленко, Донских, 1990).


По имени героя романа «Страдания юного Вертера» И. В. Ге"те-;


Увеличивает риск самоубийства пребывание в особых условиях, например, в тюрьме. Кроме того, отмечается по­вышенный риск самоубийств среди так называемых мень­шинств, например, гомосексуалистов (см.: Хрестоматия по; суицидологии, 1996). В практике работы нашего центра из-

вестны случаи суицидальных намерений у лесбиянок. Та­ким путем человек может выходить из дискриминации и изоляции, в которой он находится в обычном обществе.



2.3. Задачи консультанта

Отношение кризисных служб к суициду различно. Не­которые созданы специально для работы с суицидаль­ными клиентами, другие считают, что проводят профи­лактическую работу, не дают людям дойти до последней черты отчаяния, за которой лежит суицид. Кроме того, в основе работы одних служб лежит мнение, что поддер­живать клиента в суицидальном намерении — неправильно. В их задачи включены выявление местонахождения кли­ента и активные попытки помешать совершению суици­да, в том числе и прямыми физическими действиями. Сотрудники таких служб могут сами выезжать к суици­дальному клиенту или передавать сведения о его место­нахождении в медицинские и полицейские (милицейс­кие) структуры. Другие службы работают на основании принципа самоопределения клиента — до такой степени, что могут подтвердить право клиента избрать смерть. Есть подходы, использующие провокативные тактики — бук­вально предлагающие клиенту умереть («предсмертный договор с психотерапевтом» и т.д.). Они не столь распро­странены и, по нашему мнению, в неумелых руках мо­гут быть просто опасны.

Хэмбли замечает, что каждый человек, работающий в кризисной службе, должен выработать личное отношение к самоубийству. Однако на наш взгляд это отношение дол­жно в основном согласовываться с общими установками, принятыми в данной кризисной службе, иначе консуль­тант рискует стать «белой вороной», а то и пасть жертвой давления групповых норм и покинуть службу.

В целом можно выделить следующие задачи консуль­танта:

1- Уловить «сигналы», оповещающие о наличии суици­дальных мыслей или тенденций.

24

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

25


  1. Оценить степень опасности (летальности) ситуации.

  2. Проявить мягкую, осторожную заботу о клиенте, по­
    мочь в принятии решения в пользу образа действий, ис-|
    ключающего самоубийство, хотя бы на данный момент
    времени. (То, чего в действительности хочет большая части
    самоубийц, — это чтобы кто-нибудь был небезразличен к
    ним. проявил заботу и чтобы появилась надежда (Хэмбли,
    1992)).

2.4. Признаки суицидальной опасности («ключи»)

В зависимости от взгляда человека на суицид различа-) ют вербальные, бихевиоральные (поведенческие) и ситу-1 ационные «ключи». «Руководство по телефонному консуль­тированию» (1996) содержит следующий их перечень.



Вербальные «ключи». Непосредственные заявления типа! «Я подумываю о самоубийстве», или «Было бы лучше умереть», или «Я не хочу больше жить».

Косвенные высказывания, например «Вам не придется] больше обо мне беспокоиться», или «Мне все надоело»,] или «Они пожалеют, когда я уйду».

Намек на смерть или шутки по этому поводу. Много­значительное прощание с другими людьми.

Бихевиоральные (поведенческие) «ключи». Отчаяние и плач.

Неоднократное обращение к теме смерти в литература и живописи.

Стойкая тяга к прослушиванию грустной музыки и песен!

Нехватка жизненной активности.

Самоизоляция от семьи и любимых людей.

Рост употребления алкоголя или наркотиков.

Составление или изменение завещания.

Изменение суточного ритма.

Повышение или потеря аппетита.

Вялость и апатия.


Неспособность сконцентрироваться и принимать реше|

ния; смятение.

Уход от обычной социальной активности, замкнутость.

Приведение в порядок своих дел.

Отказ от личных вещей.

Стремление к рискованным действиям, например без­рассудное управление автомобилем.

Суицидальные попытки в прошлом.

Чувство вины, упреки в свой адрес, ощущение беспо­лезности и низкая самооценка.

Потеря интереса к увлечениям, спорту, работе или школе.

Несоблюдение правил личной гигиены и ухода за внеш­ностью.

Скудные планы на будущее.

Стремление к тому, чтобы оставили в покое (что вы­зывает раздражение со стороны других людей).



Ситуационные «ключи». Любое заметное изменение лич­ной жизни, в любую сторону.

Достижение мужчиной пожилого возраста.

Смерть любимого человека, особенно супруга.

Недавняя перемена места жительства.

Семейные неурядицы (безработица, развод).

Неприятности с законом.

Коммуникативные затруднения.

Проблемы со школой или занятостью.

Социальная изоляция, особенно от семьи или друзей.

Хроническая, прогрессирующая болезнь.

Нежелательная беременность.

Канадские специалисты по суицидальному поведению, более обобщенно представляя многие из описанных выше признаков, выделяют 8 факторов повышенного риска са­моубийства:

Молодой возраст.

Предыдущие попытки совершить самоубийство.

Наличие психического заболевания.

Злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Семейные драмы и трагедии: смерть, развод, серьез­ные конфликты.

Наличие тяжелых хронических неизлечимых заболеваний.



26

Глава I

Суицид как проявление кризиса

27


Значительные изменения в жизни: выход на пенсию, потеря работы, синдром «пустого гнезда» (когда дети на! чинают жить самостоятельной жизнью и покидают семью] (см.: Короленко, Донских, 1990).

Еще один фактор, называемый канадскими учеными, -| принадлежность к аборигенному населению и метисам.

Предлагаемый список также страдает некоторой кате горичностью и не учитывает данных, подтверждающих! что в молодом возрасте больше совершаются попытки са4 моубийства, а завершенный суицид более реален для стар] шего возраста и т.п.

2.5. Оценка степени опасности (летальности) ситуации

Принято выделять несколько градаций, или этапов, суи-1 цида, соответственно различающихся по степени опасности]



Суицидальные намерения — человек высказывает мыс-! ли о самоубийстве. Его намерения, как правило неопре-^ деленны, поскольку не имеется четко продуманного плана и способов его реализации. Высказывания лежат преиму-1 щественно в сфере предположений и рассуждений и на сопровождаются интенсивными эмоциональными пережи-) ваниями.

На наш взгляд, эти переживания во многих случая могут быть достаточно скрыты от окружающих. В други же — носят подчеркнутый демонстративно-шантажный тенок. О последнем типе суицидальных намерений мы ещ поговорим несколько позже.



Суицидальные угрозы —- человек высказывает свое стремн ление положить конец жизни, выражая его в форме более] или менее продуманного плана с указанием способов реа­лизации суицида. Высказывания человека о малоценности] и ненужности жизни сопровождаются интенсивными эмо­циональными переживаниями.

Однако здесь, также как и на предыдущем этапе, могут быть суицидальные угрозы демонстративно-шан­тажного характера.



Текущий суицид — предполагается, что человек недавно покушался на свою жизнь или продолжает совершать дей­ствия, направленные на это.

Естественно, что подобная ситуация встречается в ос­новном в практике телефонных психологических служб.

Наконец, суицид может быть и завершенным и тогда это скорее забота патологоанатомов, а не психологов-кон­сультантов.

Правда, следует заметить, что часть суицидентов вы­живает и тогда мы можем работать с человеком, имев­шим суицидальную попытку. К консультанту также могут обращаться родственники лиц, совершивших суицид, и им требуется немалая психологическая помощь.

Оценка летальности — это попытка предсказать веро­ятность суицида. Оценка производится путем непосред­ственного общения и постановки перед клиентом конк­ретных вопросов для определения намерений. Вот некото­рые отправные точки, предлагаемые американской службой Метро Крайсис Л айн.

План. Очень важно выяснить, имеет ли индивид план совершения самоубийства, и если да, то в чем он состо­ит. (Например, «Есть ли у вас план действий? Как вы собираетесь убить себя?»5). Уважительное отношение к этому плану позволит выяснить, какой уровень леталь­ности имеет выбранный способ — высокий или низкий. Далее вы можете определить, имеет ли индивид доступ к материалам, необходимым для выполнения этого пла­на. Например, если он сказал, что собирается застрелить себя, — есть ли у него ружье и соответствующие при­надлежности. Обратите внимание на то, разработаны ли Детали этого плана. Можно, например, задать вопрос, когда и где собеседник планирует это сделать.

История суицидальных попыток. Можно задать вопрос, клиенту, пытался ли он прежде совершить самоубийство. Какой использовал для этого способ? Как часты в про-

Начинающим психологам подобные вопросы представляются со-еРШенно невозможными, провоцирующими суицид. Однако прак­тика этого не подтверждает.



.

28

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

29


шлом были эти попытки? Чем чаще попытки суицида, тем вероятнее превращение попытки в завершенный суицид.

Ресурсы. Важно оценить внешние и внутренние ресур­сы человека. При рассмотрении внутренних ресурсов по­старайтесь найти в прошлом случаи успешного совладания со стрессами и разочарованиями. Для оценки внешних ре­сурсов узнайте, есть ли у него надежные друзья, доступ­на ли помощь других социальных служб.

Изоляция. Под изоляцией мы можем понимать либо фи­зическое, либо эмоциональное одиночество. Чувствует ли | себя человек изолированным или одиноким? Действитель­но ли он живет сам по себе? Будет ли его одиночество достаточно долгим для того, чтобы разработать план са­моубийства?

.Причины стресса. Переживал ли индивид в последнее! время повышенный стресс, например физическое одино­чество, хроническую боль или дискомфорт, эмоциональ­ное одиночество, такое как депрессию, утраты (реальные или воспринимаемые как утрата), проблемы в семье или] на работе, злоупотребления наркотиками или алкоголем? Принято считать, что некоторые факторы повышают сте­пень суицидального риска: пожилой возраст, мужской пол,] изолированность, хроническая болезнь, депрессия или ин-1 токсикация.

Рассмотрение предпосылок. Ниже приведены несколько соображений, которые необходимо иметь в виду, когда имеешь дело с угрозой суицида.

Тот факт, что время идет, а человек говорит с вами 1 вместо того чтобы действовать, указывает на то, что он не решается убить себя. Амбивалентность может быть на-] дежным союзником.

Необходимо оценить уровень страдания, как он воспри- : нимается клиентом, определить, насколько близок человек к пределу своего терпения. Степень физических страданий, < переживаемых в стрессовой ситуации, у разных людей раз­лична (Руководство по телефонному консультированию, I 1996). Не все люди, действительно склонные к суициду, переживают депрессию, бывает, что суицидальные намере- ; ния трудно выявить или можно вообще пройти мимо них"

(например, люди, которые звонят, чтобы «поболтать», мо­гут иметь суицидальные намерения; или если голос у по­звонившего вялый, сонный, то вполне может быть, что, хотя обсуждаются всего лишь поверхностные темы, человек уже предпринял попытку суицида — принял наркотики и/ или алкоголь). Известны, например, самоубийства с помо­щью снотворных средств, гипотензивных в сочетании с ал­коголем и т.д. Определенные трудности вызывает дифферен­циация истинного и так называемого шантажного суицида.



2.6. Действия по отношению к суицидальному клиенту. Общие принципы интервенции

Следующие принципы предлагаются зарубежными служ­бами не только консультантам, но и не профессиональ­ным помощникам.



Если человек, на ваш взгляд, склонен к суициду или имел в прошлом попытки к самоубийству:

  • Не отталкивайте его, если он решил разделить с
    вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложив­
    шейся ситуацией.

  • Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете су­
    ицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнори­
    руйте предупреждающие знаки.

  • Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантиро­
    вать. Например, «Конечно, твоя семья тебе поможет».

  • Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите
    необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если
    какая-то информация может повлиять на его безопас­
    ность6.

  • Сохраняйте спокойствие и не осуждайте.

  • Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколь­
    ко серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных

6 Здесь мы снова встречаемся с неоднозначностью действий кон­сультанта в плане его активности. В приводимой рекомендации Мет-Р° Крайсис Лайн явно просматривается установка на спасение по­мимо воли клиента.

Глава

Суицид как проявление кризиса

31


мыслях не приводят к попыткам свести счеты с жизнью. На самом деле он (она) могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы.

  • Постарайтесь узнать, есть у него (нее) план действий.
    Конкретный план — знак реальной опасности.

  • Убедите его (ее) в том, что непременно есть такой
    человек, к которому можно обратиться за помощью.

  • Не предлагайте упрощенных решений типа «Все, что
    вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, на утро
    вы почувствуете себя лучше».

  • Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не
    осуждаете его (ее) за эти чувства.

  • Помогите ему (ей) постичь, как управлять кризис­
    ной ситуацией и понять, что сильный стресс мешает пол­
    ностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте най-]
    ти некое решение7.

  • Помогите найти людей или места, которые могли,
    бы снизить переживаемый стресс. При малейшей воз­
    можности действуйте так, чтобы несколько уменьшить
    давление.

  • Помогите ему (ей) понять, что присутствующее чув-]
    ство безнадежности не будет длиться вечно.

Отчасти обобщая сказанное выше, можно сказать, что приоритетным в интервенции с суицидально настроенным клиентом является умение как можно дольше поддержи-] вать разговор, поскольку это развивает взаимоотношения между клиентом и консультантом. Мы считаем, что при подходе, ориентированном на экзистенциально-гуманис-] тическую парадигму, на оставление за человеком права жить или умереть это является самым главным, а можея быть даже единственным из того, что должен делать и чег1 может добиться психолог-консультант.

Если же кризисная служба выбирает для себя модели активного спасения, поддержание контакта дает персон



7 Скорее можно было бы сказать, что клиента можно аккуратней подводить к каким-то шагам, отличным от совершения самоубий ства. Для начала просто к иного рода, активности. Например, позво! нить тому, с кем он (она) оказались в ссоре и т.п. Причем никаыя действия клиенту не навязываются и лучше, если он сам придет какому-либо варианту.

налу возможность «выудить» как можно больше инфор­мации, которая может помочь идентифицировать гово­рящего или его местонахождение; дает время для про­слеживания звонка, если есть такие возможности, или позволяет связаться с родственниками (если личность звонящего установлена). По нашему мнению, такие дей­ствия могут быть оправданными, если клиент уже не­адекватен, например, в случае текущего суицида, он принял дозу таблеток и начинает умирать прямо у вас «на глазах». Либо клиент сам ведет речь о том, что ему необходима врачебная или иная прямая помощь. Установки нашего центра, как правило, не предполагают прямой помощи клиенту, например, срочного выезда к нему домой. По нашему мнению, в данном случае консультант легко может стать жертвой манипуляции и отправиться на свидание, например, с сексуально озабоченным кли­ентом (клиенткой), не имея при этом ни средств пере­движения, ни охраны. К тому же, стоит вспомнить о том, что помимо психологических существуют службы, гораздо более приспособленные для прямых активных действий «за человека», оказавшегося в беде. Я имею в виду ста­рую добрую «скорую помощь» и Службу спасения.

В любом случае необходима тщательная фиксация раз­говора с клиентом, так как при летальном исходе теоре­тически не исключено и судебное разбирательство, ког­да клиент-психотик в последнем порыве пишет о вас за­писку типа: «В моей смерти прошу винить...». Возможен и вариант установления телефонного номера, по кото­рому клиент звонил непосредственно перед самоубийст­вом, — тогда жалобу могут подать родственники или к вам обратятся следственные органы. Не дай бог, конеч­но, но стоит помнить о том, что такое возможно. Еще раз повторю, что суицид тема непростая, вызывающая у консультанта самые разнообразные чувства и реакции, о которых мы поговорим в конце этой главы.

Кроме достаточно простых рекомендаций по беседе с суицидальным клиентом, приведенных выше, многие за-РУбежные кризисные службы разработали целые стратегии,



32

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

33


направленные на снижение риска суицида при общении с клиентом лицом к лицу. Приведем некоторые из них.

Поправка на вентиляцию чувств. Позвольте клиенту выс­казаться, не прерывайте его. Для того, чтобы удержать его на проводе и не оборвать ту ниточку, которая еще связы­вает его с жизнью, необходимо принять злость и мани-1 пулятивные действия с его стороны.

Гарантия. Если клиент заявляет, что никто не в состо­янии помочь ему, вам необходимо снова и снова заверить его, что вы можете быть полезным и заинтересованы в продолжении разговора.

Подкрепление позитивных настроений. Если абонент мянул о каких-либо своих позитивных действиях или ок­рыленных надеждой мыслях, помогите ему осознать их* (например, если он говорит о том, что собирался убить| себя, но сначала решил позвонить вам — усильте этот по-| зитивный момент, скажите, что рады, что он поступил именно так).

Предоставьте альтернативный способ выражения чувству Эта стратегия предполагает помощь в идентификации по! ступков, которые клиент мог бы совершить вместо по-| пытки самоубийства.

Признание страданий. Вербально подтвердить пониманий того, что угроза (или попытка) суицида демонстрирует; страдания этого человека, можно следующим образом: 1)\ серьезно отнестись к его заботам и сложившейся ситуации; 2) объяснить, что нет нужды совершать это действие для того, чтобы доказать существующее положение; и 3) по-] пробовать альтернативные варианты. Например: «Тот факту что вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства, ясно говорит, что вам плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда я все это знаю, нет нужды причинять себе вред,; давайте лучше обсудим, как вам помочь».

Обсуждение условий «Контракта о несовершении само\ убийства». «Я никогда не убью себя, случайно или умыян ленно, вне зависимости от того, что произойдет» (см. Клиническая психиатрия, 1989). Если человек сможет уве-1 ренно сделать подобное заявление — риск совершения су­ицида уменьшится. Однако, если он (она) 1) отказывает-

ся заключить контракт; 2) находится под влиянием нар­котического или алкогольного опьянения; или 3) изме­няет некоторым образом условия контракта, то степень риска самоубийства этого человека повышена. Например, клиент может оспорить условие «никогда» и ввести вре­менное ограничение. Если это произойдет, попытайтесь уговорить его вступить с вами в контакт до того, как будет исчерпан этот лимит времени. Например, если он утверж­дает, что не убьет себя сегодня вечером, попытайтесь уго­ворить его позвонить вам до наступления утра. Если он не соглашается, то попробуйте договориться о том, чтобы он позвонил, пока еще способен контролировать свои суи­цидальные импульсы.



Исследование летальности. Определяющие факторы были приведены выше. Беседуя, но ни в коем случае не оцени­вая, попытайтесь получить информацию, относящуюся к факторам летальности. Для того чтобы выяснить, собирается или нет индивид совершить самоубийство, готов ли у него план, имеется ли доступ к материалам и пр., лучше всего задавать вопросы напрямую. Такая стратегия дает понять кли­енту, что вы слушаете то, что он говорит, вы заинтересова­ны в нем и поможете предотвратить самоубийство. Затем вы можете попытаться склонить индивида к установлению вре­менного ограничения путем заключения, как указано выше, «контракта о несовершении самоубийства» (Руководство по телефонному консультированию, 1996).

В отечественной суицидологии также предложен ряд стратегий и приемов.



Структурирование ситуации. Осуществляется с помо­щью соответствующих вопросов. В сознании клиента фор­мируется объективная и последовательная картина психо-травмирующей ситуации в ее развитии.

Поиск источника эмоций. Обратившемуся предлагается Установить непосредственные причины своего эмоциональ-°го состояния («Что именно в этой ситуации так вас ра­нит?»). Этот прием помогает осознать связь между поступ-ами значимого другого и собственными эмоциями.

Преодоление исключительности ситуации. Используется в случае, когда клиент считает, что критическая ситуация (изме-

2' Зак. 715

34

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

35


на супруга, распад семьи и т.п.) складывается только у него в силу личностных недостатков и ошибочных действий.

Психолог-консультант может тактично подвести клиента к мысли, что аналогичные ситуации встречаются в жизни достаточно часто.

Однако А. Г. Амбрумова подчеркивает, что этим прие­мом следует пользоваться очень осторожно, так как он может нарушить общение, если клиент вместо поддержки услышит заявление типа: «Ваша ситуация банальна».

Снятие остроты ситуации. Клиенты часто считают, что, критические обстоятельства требуют от них немедленно­го, сиюминутного решения. В таких случаях консультант подчеркивает, что у обратившегося есть время на обду­мывание и принятие решения.

Терапия успехами и достижениями. Особенно эффек­тивна для людей неуверенных в себе, застенчивых, с низ-, кой самооценкой. Рассказывая о себе, клиент может сооб­щить и о своих трудностях, которые ему приходилось пре­одолевать. Психолог-консультант тактично подчеркивает эти успехи, формируя у собеседника представление о себе, как личности, способной к преодолению трудностей.

Этот прием напоминает подкрепление позитивных на­строений, предложенное Фредериком (см.: Руководство по телефонному консультированию, 1996) и описанное нами выше.



Планирование. Психолог-консультант побуждает клиен-] та к вербальному оформлению планов предстоящей дея-1 тельности (отличной от суицида, «замещающей суицид») (Амбрумова, Полеев, 1980).

Помимо полезных приемов и стратегий существуют м вредные, которых следует избегать. К ним относятся:



Прямые вопросы об идентичности и местонахождению клиента при телефонном звонке. Они могут быть интер-| претированы как попытка «схватить» его.

Противопоставления. Человек на другом конце про-] вода максимально контролирует ваши слова. Не конф-1 ронтируйте, не спорьте. Очень важно удержать клиента! на линии, подкрепить его веру в то, что он контроли-1 рует принятие решений, и помочь ему сделать другой] выбор, нежели суицид.

Враждебность, сарказм, излишняя заботливость или ин­дифферентность. Кук отмечает, что часто слышал истории о том, как некто подталкивал потенциального самоубий­цу: «Ну, что ж, вперед, убивай себя, раз решил», — и что после этого человек отказывался от самоубийства. Это неумная, неэффективная и непригодная для профессио­нала стратегия. Ведь о неудачном ее применении сообщить уже некому (см.: Руководство по телефонному консуль­тированию, 1996).

В заключение хочется сказать, что знание конкретных приемов и стратегий, выученных консультантом или при­меняемых «по бумажке», лежащей на столе рядом с теле­фонным аппаратом, вряд ли поможет само по себе. Во-первых, работают скорее не конкретные приемы, а общее понимание и навыки ведения консультативного процесса: от установления контакта, через принятие и предоставле­ние возможности выговориться — к эмоциональному от-реагированию, возможным инсаитам и решениям изменить ситуацию способом, отличным от суицида. Во-вторых, при­емы должны быть отработаны и интериоризированы в ткань консультативной беседы. В-третьих, и это, возможно, са­мое главное, психолог-консультант должен быть личност-но готов к встрече с суицидальным клиентом.



2.7.

Поддержка консультанта

Представим себе, что на кризисной линии зазвонил те­лефон, вы берете трубку и — «О, боже... суицидальный клиент». Реакция скорее обычная, чем патологическая или подчеркивающая вашу глубокую неготовность и некомпе­тентность.

Кризисными службами замечено, что общие реакции персонала на звонки8 с угрозой суицида включают:

Беспокойство, связанное с чувством безнадежности или неспособности помочь предотвратить самоубийство. Бес-

Я думаю, что реакция на очное обращение суицидального кли-та сх°дна, а возможно еще и более обострена, по крайней мере на первом этапе.



36

Глава 2

Суицид как проявление кризиса

37


покомство растет, если абонент вешает трубку и(или) не­известен результат разговора.

Страх сделать ошибку, которая может привести к смер­ти (ранению) клиента. Ошибочными могут быть либо ваши действия (сказали что-то не так), либо оплошность (забы­ли задать вопрос или сказать что-либо уместное).

Чувство вины, связанное с неудавшейся попыткой удов­летворить потребности клиента (например, если человек не согласен с условиями контракта, не ищет профессио­нальной помощи, если неизвестен результат или если са­моубийство все же произошло).

Консультанту необходимо запомнить, что истинное вни­мание к человеку может быть передано интонациями, слу­шанием, вопросами, предложением подходящих альтерна­тив и доверием на протяжении всей беседы. Однако окон­чательное решение и способность контролировать это решение остаются за абонентом. Консультант может вме­шаться и быть успешен только в том случае, если клиент восприимчив к сотрудничеству.

Кризисными службами также разработаны некоторые стратегии, направленные на преодоление беспокойства или! негативных чувств, связанных с суицидальными звонка­ми. В них входит:


  • Групповая поддержка (например, команда единомыш­
    ленников, и пр.). Это — ответственность группы: оказать
    поддержку в трудное время.

  • Совместное рассмотрение конкретных случаев. Необ­
    ходимо подчеркивать, что было сделано правильно, и рас­
    смотреть альтернативные стратегии, которые в следующий
    раз могут оказаться более успешными. Такой обзор дол­
    жен проходить в атмосфере поддержки и обучения (здесь
    было бы полезно прослушать запись телефонных звонков
    с угрозой суицида).

  • Осведомленность всех сотрудников о стрессе, пере­
    живаемом консультантом, принявшем суицидальный зво­
    нок. Снизить этот стресс позволяет непродолжительный пе-1
    рерыв, например пока он(она) оформляет звонок, а воз­
    можно и освобождение от обязанностей на короткое время.

Конечно, представленный перечень всего лишь каркас, на который каждый консультант сможет нанизать свое умение управлять суицидальными звонками.

Умение приходит с опытом, иногда и горьким. Однако мало кто из хирургов бросает свою работу после неудач­ной операции и смерти больного. Психологи-консультан­ты, работая с суицидальными клиентами, также подхо­дят к границам жизни и смерти и должны соотнести свои мотивы, возможности и способности с этой работой.



Вопросы

  1. Какие факторы суицидального риска имеют, на ваш
    взгляд, ведущее значение?

  2. В чем заключаются основные задачи консультанта при
    работе с суицидальным клиентом?

  3. На какие «ключи» может ориентироваться психолог-
    консультант?

  4. Вспомните несколько общих принципов кризисной
    интервенции, на которые вы как консультант мо­
    жете положиться.

  5. Что на ваш взгляд является главным во взаимодей­
    ствии с суицидальным клиентом?

  6. Назовите типичные «нормальные» реакции персонала
    кризисных служб на суицидальное обращение.

  7. Что вы можете сделать для коллеги, оказавшемся в
    сложной ситуации после работы с суицидальным
    клиентом?

Консультирование при переживании горя

39



с. 1 с. 2 ... с. 5 с. 6

скачать файл